*AdınızLütfen adınızı kimliğinizde yazıldığı şekilde yazın.

*SoyadınızLütfen soyadınızı kimliğinizde yazıldığı şekilde yazın.

*E-Posta AdresinizLütfen kullanmakta olduğunuz bir e-posta adresi girin.

*Cep Telefon NumaranızLütfen 05XXYYYAABB formatında yazın.

*CinsiyetErkekKadın

*Kendiniz hakkında kısa bir bilgi verir misiniz?

*Mesleğiniz

*Doğubeyazıt'ın en çok hangi sorununu önemsiyorsunuz?AltyapıSağlıkİşsizlikUlaşımEkonomiSokak Hayvanlarıİstihdam ve BüyümeKültür Sanat Faaliyetleri Yetersizliği

*Nasıl destek olmak istersiniz?SahadaSosyal Medya DestekçisiSandık Görevlisi

*İlgi alanlarınızOrganizasyonYazmakAraştırmakTelefonla İletişimE-mail İletişimIKPolitik DanışmanlıkEtkinlik DüzenlemeWeb GeliştirmeGrafik TasarımVideo HazırlamakGönüllü İstihdamıAday Desteği

*Kampanya deneyiminiz nedir?Hiç yokBiraz varProfesyonel olarak var

*Seyahat serbestliğiniz var mı?EvetHayır

* Paylaştığınız bilgiler yalnızca Cengiz Çelik seçim çalışmaları kapsamında kullanılacaktır.